Komórka raka piersi / Narodowe Instytuty Zdrowia / Wikimedia / ( Domena publiczna )

Niniejszy esej w dużej mierze opiera się na książce H. Gilberta Welcha „ Shou I Be Tested for Cancer?: Maybe Not and Here’s Why” (University of California Press, 2004). Welch, lekarz i badacz z Dartmouth Medical School, połączył dekady badań autopsyjnych, randomizowanych badań kontrolowanych i obserwacji klinicznych, aby podważyć panujące przekonania na temat badań przesiewowych w kierunku raka. Przedstawione tu dowody, statystyki i studia przypadków pacjentów pochodzą z jego prac. Argument – ​​że wykrycie raka może przynieść więcej szkody niż pożytku – jest jego autorski. Poniżej znajduje się analiza tego kontrintuicyjnego twierdzenia i danych, które je potwierdzają.

Pacjent skarżył się na chrypkę. Jego głos był ledwo słyszalny przez telefon — chrapliwy, napięty i słaby. Objawy utrzymywały się przez sześć tygodni bez innych chorób. Czas trwania badania wykluczył zapalenie krtani. Jego historia długotrwałego palenia tytoniu natychmiast sugerowała raka strun głosowych lub płuc, pisze Unbekoming .

TEN MATERIAŁ JEST ZABLOKOWANY  ,kliknij kup teraz aby go widzieć I ODBLOKOWAĆ WSZYSTKIE ZABLOKOWANE TREŚCI NA STRONIE W TYM STREAM VIDEO BLOKADA BĘDZIE ZDJĘTA NA OKRES 30 DNI

Dodaj do koszyka

Formularz zamówienia

NazwaPrzelew
Dostęp do treści102.00 zł
Anuluj

MFORUM VIDEO LIVE INFO NIUS Informacje prasowe , video stream , podcast ,reportaż, audiobook , film fabularny, film dokumentalny , relacje ,transmisje , retransmisje publikacje , republikacje materiały tłumaczone na język polski , komunikator chat audio i video , największe w Polsce archiwum materiałów video i art. prasowych trwale usuniętych z internetu ,codziennie najnowsze informacje bez cenzury nie dostępne w Polskim internecie .Audycje stream live w każdy dzień z wyjątkiem piątku i soboty o godzinie 20 .00 dostępna funkcja translator z możliwością tłumaczenia zawartości całej witryny na 93 języki w tym treści chat !!

TEN MATERIAŁ JEST ZABLOKOWANY  ,klik nij kup teraz aby go widzieć I ODBLOKOWAĆ WSZYSTKIE ZABLOKOWANE TREŚCI NA STRONIE W TYM STREAM VIDEO BLOKADA BĘDZIE ZDJĘTA NA OKRES 30 DNI

Dodaj do koszyka

Formularz zamówienia

NazwaPrzelew
Dostęp do treści102.00 zł
Anuluj

MFORUM VIDEO LIVE INFO NIUS Informacje prasowe , video stream , podcast ,reportaż, audiobook , film fabularny, film dokumentalny , relacje ,transmisje , retransmisje publikacje , republikacje materiały tłumaczone na język polski , komunikator chat audio i video , największe w Polsce archiwum materiałów video i art. prasowych trwale usuniętych z internetu ,codziennie najnowsze informacje bez cenzury nie dostępne w Polskim internecie .Audycje stream live w każdy dzień z wyjątkiem piątku i soboty o godzinie 20 .00 dostępna funkcja translator z możliwością tłumaczenia zawartości całej witryny na 93 języki w tym treści chat !!

¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶1_________________1¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶1___111_1111111_1____¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶1_1881188111111111____¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶881188__¶___8111_______¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶8881____1__________________¶¶¶¶¶¶¶¶¶888¶¶¶¶ ¶11188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶881__________818¶¶¶¶¶¶¶¶18¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶81___1¶_1¶¶¶¶¶¶¶¶¶11¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶818¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶18¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8888¶¶¶¶¶¶¶¶81¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶88888¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶81¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶881111111111_11118888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶81¶ ¶¶¶¶¶881881181111118¶¶¶88111111_____8¶¶¶¶¶¶1¶ ¶¶¶¶¶8¶¶¶81111118¶¶¶¶¶81111881111_____1¶¶¶¶1¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶811118¶81111__118111111111___8¶8_¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶1__1888¶¶¶¶¶¶¶8______11181___18¶ ¶¶¶¶¶¶81118¶¶8_____18188881_______11181__888¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8881____________________1118118¶__¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶881_81___________________111181_188_¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶81_1¶8__________________1111881_____¶ ¶¶¶¶¶8111_118______11_________1111888811____¶ ¶¶¶¶¶81111181__18¶8111___1_111111811111_____¶ ¶¶¶¶¶¶8111_8¶¶¶¶¶¶¶8______1111111111111___18¶ ¶¶¶¶¶¶¶81111¶¶¶¶1____________111111111¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶8111¶¶1_______________1111111888¶¶¶8¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶81118¶88¶¶¶8881_____1111111188_18¶_¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶818¶¶8111__1___111111111118¶811188¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8188888¶¶881111181111118¶¶8111188¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶811111111111188¶¶81111181¶ ¶¶¶¶¶¶8888¶¶¶¶¶8____________188¶¶¶¶8111111_1¶ ¶¶¶¶81111¶¶¶¶¶811_1111___118¶¶¶¶¶¶81111111_¶¶ ¶¶¶811_1¶¶¶¶¶¶¶88888¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶¶¶81111111_8¶¶ ¶81___1¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶88811118__¶¶¶ ¶___8¶¶¶88¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶888881888_¶8_¶ ¶81_¶¶8888¶¶¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶888888888__¶8__¶ ¶¶¶¶1__1¶¶¶888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶888888881___1¶¶¶ ¶¶88¶¶8_81_1¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8¶88881_11¶¶¶88¶ ¶¶1_18¶¶8__¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶88__8¶¶¶¶1_1¶ ¶81_1118¶¶¶__1¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ 888888888888888888888888888888888888888888888 8___________________________________________8 8__¶¶¶¶¶_¶¶___¶¶_¶¶¶¶_¶¶__¶¶_¶¶¶¶¶_¶¶___¶¶__8 8__¶¶____¶¶¶_¶¶¶__¶¶__¶¶¶_¶¶_¶¶____¶¶¶_¶¶¶__8 8__¶¶¶¶__¶¶_¶_¶¶__¶¶__¶¶_¶¶¶_¶¶¶¶__¶¶_¶_¶¶__8 8__¶¶____¶¶___¶¶__¶¶__¶¶__¶¶_¶¶____¶¶___¶¶__8 8__¶¶¶¶¶_¶¶___¶¶_¶¶¶¶_¶¶__¶¶_¶¶¶¶¶_¶¶___¶¶__8 8___________________________________________8 888888888888888888888888888888888888888888888 211_1_1____2¶¶¶¶66¶¶¶¶¶¶¶88¶88__¶888¶¶2________126 __________¶¶¶¶¶12¶¶¶¶¶8¶¶¶866¶612¶8¶¶¶6_1_________ 211_1___6¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶866¶¶66¶822¶¶8886681_______ 1111____2¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8688¶¶8_8¶2168¶61126_______ 21___268¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶68¶6_188__666______ 11__12¶¶¶¶¶¶228¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶68¶2_26¶2_2861____ 1__16¶¶¶¶¶6___¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶61¶¶_¶¶6¶____122__ 1__8¶¶¶¶¶6____6¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶218¶18¶61¶1______1 2186¶¶¶¶2_1____28682¶8¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶_68266¶1_2¶1_____ 6862¶¶¶¶__1_____6___26_16¶8¶¶¶8__¶211612¶8_¶¶81886 ¶88¶¶¶¶81_1____12________________¶¶1_11_6¶_2¶¶2___ 6¶¶¶¶¶¶6__2____1________________2_88_2_1_¶1¶8661__ 1_¶¶¶¶¶2__8______________________1¶22____¶688¶¶12_ _2¶¶¶¶¶8__21_1_11_____________1__¶__11_1_¶81¶¶¶1__ _2¶¶¶¶¶¶1_2621_1________________18___26__2¶2_¶¶___ 28_¶¶¶¶¶1__262_____1_______1_____2___1611_8¶126___ 8__¶¶¶¶¶2_282_______________1____2___62_2__2¶¶6___ __2¶8¶8¶6_6¶¶¶8182______________622__16__12__82___ __¶2_2¶¶¶_6¶¶¶¶¶¶¶¶12__61_2¶¶¶¶¶¶¶¶66_6___¶¶21112_ 1_81__8¶¶__6¶¶268¶¶¶¶61¶¶¶¶¶¶¶2_18¶¶1__1_2¶¶¶2_1_1 8_22__1¶¶1__6¶¶¶¶¶¶¶¶_____¶¶¶¶¶¶¶_1¶____1¶¶¶¶8____ 1_22__1¶¶8____6¶¶¶2__________81___6______¶¶¶¶¶2___ _______¶¶¶2_______________________2______626¶¶6___ _______8¶¶6_______16__________________1__¶¶¶¶8¶81_ _____686¶¶¶¶2___12______________________¶¶¶¶8¶¶¶86 ___2¶¶¶¶8¶¶¶6_____26_______________16___¶¶¶¶¶¶¶¶¶6 86¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶221__2¶881__________22_____¶¶¶¶¶128¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶882_16_____¶¶¶21____1_1¶¶¶¶¶228¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶8¶¶¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶62¶¶¶8___2___¶¶¶¶¶¶86¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8162__6¶¶¶¶¶¶66_______6____¶¶¶¶¶¶66¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶66___88¶88________¶¶____¶¶¶¶¶¶862¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶6¶1____________¶¶¶1___¶¶¶¶¶¶¶¶626¶ ¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶¶2¶8¶¶¶2_________2¶81___2¶¶¶¶¶¶¶¶86618 ¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶2¶¶¶¶8¶¶¶8¶622¶¶¶_____6¶¶¶¶¶8¶¶¶8288¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8¶¶8888¶628¶¶¶¶¶2¶¶6____1¶¶¶¶¶8¶¶¶8¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶6¶¶8¶¶2666866¶¶¶¶¶¶_¶¶¶____6¶¶¶¶¶8¶¶68¶¶8¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶68¶6¶¶668628¶¶¶¶¶¶82¶¶¶¶__1¶¶¶¶¶62¶¶68¶¶88 ¶¶¶¶¶¶¶¶6¶¶¶¶¶¶6666¶¶¶8¶2118¶¶¶¶6_8¶¶¶¶¶128¶6¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶88¶¶862¶¶¶8¶¶2826¶¶¶¶¶¶¶¶66¶¶16¶¶¶¶¶¶¶8 ¶¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶2¶¶¶8¶¶¶28¶¶¶¶_2¶¶¶8¶¶¶22¶¶618¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶82¶¶28¶¶¶¶8_28¶¶¶2__¶881_¶618¶¶12¶¶¶¶¶¶¶¶¶ _________________11888888111 ____________1¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶81 __________8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8 ________8¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ _______¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶1 ______¶¶¶¶¶¶811111188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ _____¶¶¶8_____________18¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ____¶¶¶1_______________118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ___¶¶¶1_________________18¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8 __8¶¶¶11_______________1188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ _8¶¶¶¶1______________111111888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ 8¶¶¶¶11____________________1118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶1 ¶¶¶¶¶11_____________________118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶1 8¶¶¶¶1___11______1888111111888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8 ¶¶¶¶¶¶8888¶¶8___8¶¶¶888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶8¶¶¶¶1_1¶¶¶1_¶¶¶¶¶¶¶118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶181_8¶81__1¶¶1___1181____1¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶____11____1881__________18¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶__________1111________118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶8_________111________1188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶_____1____111_____11188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶81_1118_1¶¶¶¶____1118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶881___8¶¶¶¶8__1111888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶18888__18888¶¶8111888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶8118881188¶¶¶81__1188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶81___18¶¶881111118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶81____11111118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶1_____1118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶88¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶_1188¶¶¶¶¶¶¶8888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶11111888888811188¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶811111118111111888¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶81_11111111111__1_1118¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶8811___1__111__________18¶¶¶¶¶8¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶811___1_______________1111¶¶¶¶¶88¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶1______________________1111¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶81_______________________1118¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶1________________________118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶81_____________________111118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶8881_________________________118¶¶¶¶¶¶¶¶88 ¶¶111__________________________118¶¶¶¶¶¶88881 ¶81____________________________1188888¶811111 ¶¶1______________________________11888118¶¶¶¶ ¶¶¶81___________________________118¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶81111__________________8¶8¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶88111_________18¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶ ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶

Dodaj do koszyka

Formularz zamówienia

NazwaPrzelew
Dostęp do treści102.00 zł
Anuluj

TEN MATERIAŁ JEST ZABLOKOWANY  ,kliknij kup teraz aby go widzieć I ODBLOKOWAĆ WSZYSTKIE ZABLOKOWANE TREŚCI NA STRONIE W TYM STREAM VIDEO BLOKADA BĘDZIE ZDJĘTA NA OKRES 30 DNI

Dodaj do koszyka

Formularz zamówienia

NazwaPrzelew
Dostęp do treści102.00 zł
Anuluj

TEN MATERIAŁ JEST ZABLOKOWANY  ,kliknij kup teraz aby go widzieć I ODBLOKOWAĆ WSZYSTKIE ZABLOKOWANE TREŚCI NA STRONIE W TYM STREAM VIDEO BLOKADA BĘDZIE ZDJĘTA NA OKRES 30 DNI

Dodaj do koszyka

Formularz zamówienia

NazwaPrzelew
Dostęp do treści102.00 zł
Anuluj

Laryngolog wykrył niewielki guz na strunach głosowych. Rak we wczesnym stadium. Większość ujawniła się już podczas biopsji. Chrypka zniknęła niemal natychmiast. Krótka seria radioterapii. Sprawa zamknięta – z wyjątkiem tego, że ktoś poprosił o prześwietlenie klatki piersiowej.

Radiolog zauważył na zdjęciu rentgenowskim możliwe poszerzenie śródpiersia, obszaru między płucami. Pojawiły się obawy o drugą postać raka. Zlecono tomografię komputerową w celu dalszych badań. Śródpiersie okazało się prawidłowe, a zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej było mylące. Jednak tomografia komputerowa uwidoczniła nie tylko klatkę piersiową, ale również narządy jamy brzusznej: wątrobę, żołądek i nerki. Na prawej nerce znajdował się guz wielkości piłki golfowej. Prawie na pewno rak.

Chrypka doprowadziła do raka nerki. Dwie zupełnie niezwiązane ze sobą choroby. Po prostu fart.

Ilekroć ta historia jest opowiadana na spotkaniach lekarzy, reakcją jest zawsze śmiech. Nie z powodu niewrażliwości czy schadenfreude, ale z powodu braku rozpoznania. Większość lekarzy zetknęła się z rakiem niezwiązanym z pierwotnymi dolegliwościami pacjentów. Większość zna wynikający z tego dylemat: śmiertelny rak czy nieszkodliwy rak? Usunąć nerkę czy monitorować jej stan? Większość czuje się uwięziona przez to odkrycie i zmuszona do działania. Wielu zastanawia się, czy ich działania nie spowodują tylu problemów, ile rozwiążą. Wielu podejrzewa, że ​​dla pacjenta byłoby lepiej, gdyby nigdy nie poddał się badaniom.

To założenie przeczy wszystkiemu, czego nas uczono o wczesnym wykrywaniu. Wczesne wykrycie raka ratuje życie. Każdy, kto umiera z powodu niewykrytego raka, zostałby uratowany dzięki badaniom przesiewowym. Więcej badań to lepsza medycyna. Te zasady wydają się oczywiste i niepodważalne.

Oni się mylą.

Choroba, której nie ma

Rak występuje w różnych postaciach. Niektóre nieprawidłowości komórkowe określane mianem „raka” nigdy nie powodują objawów ani śmierci. Inne rozwijają się tak powoli, że ludzie umierają z powodu czegoś innego – choroby serca, udaru, wypadku – zanim rak w ogóle stanie się problemem. Obie sytuacje stanowią pseudochoroby: nowotwory, które nigdy nie będą miały żadnego znaczenia dla pacjentów.

Liczby ujawniają skalę tego problemu. Około połowa starszych mężczyzn ma raka prostaty w badaniu sekcyjnym, ale tylko 3 procent umiera z jego powodu. Nawet 39 procent kobiet w średnim wieku wykazuje objawy raka piersi w badaniu sekcyjnym, ale ich ryzyko zgonu z powodu raka piersi w ciągu całego życia wynosi mniej niż 4 procent. W badaniu przeprowadzonym przez Cleveland Clinic, dotyczącym gruczołów krokowych usuniętych podczas operacji raka pęcherza moczowego, prawie połowa pacjentów – 60 procent osób powyżej 60. roku życia – miała niepodejrzewanego raka prostaty.

Badania sekcyjne ujawniają rezerwuar nieodkrytego nowotworu kryjącego się pod powierzchnią. Praktycznie każdy wykazuje objawy raka tarczycy, jeśli zostanie zbadany wystarczająco dokładnie po śmierci. Naukowcy z Yale odkryli dziesięciokrotnie więcej przypadków raka płuc u pacjentów poddanych autopsji niż rejestr nowotworów Connecticut (Connecticut Tumor Registry) u pacjentów żyjących. Jaka jest różnica? Podczas autopsji patolodzy rozcinają płuca i dokładnie je badają. W rejestrze lekarze zgłaszają nowotwory, które zwróciły ich uwagę, ponieważ pacjenci mieli objawy takie jak kaszel, utrata masy ciała, chrypka.

Im bliżej się przyjrzymy, tym więcej znajdziemy. Badanie fizykalne wykrywa nowotwory wielkości piłki do softballu. Tomografia komputerowa wykrywa nowotwory wielkości piłki golfowej. Zaawansowane obrazowanie wykrywa nieprawidłowości wielkości ziarnka grochu. Wraz z rozwojem technologii wykrywania rośnie liczba diagnozowanych nowotworów. Ale tylko ułamek tych nowotworów – duże, agresywne, szybko rosnące guzy – kiedykolwiek spowodowałby jakiekolwiek problemy.

Lekarze nie potrafią wiarygodnie odróżnić choroby rzekomej od prawdziwej na poziomie mikroskopowym. Diagnoza raka jest obarczona niepewnością. Które guzy są śmiertelne? Które pozostają uśpione przez dziesięciolecia? Które znikną samoistnie? Ponieważ lekarze nie potrafią odpowiedzieć na te pytania, leczą wszystkich. Pacjenci z chorobą rzekomą nie odnoszą korzyści z leczenia, ponieważ nigdy nie rozwinęłyby się u nich objawy. Zamiast tego doświadczają emocjonalnego spustoszenia związanego z diagnozą raka i muszą zmierzyć się ze skutkami ubocznymi, powikłaniami i ryzykiem zgonu związanym z terapiami onkologicznymi.

Jedyną metodą diagnozowania pseudochoroby jest wykonanie testu mającego na celu wykrycie wczesnego stadium raka.

Dowody na błędne diagnozy

Rak przewodowy in situ jest najwyraźniejszym przykładem szeroko rozpowszechnionej pseudochoroby. DCIS to wczesny rak piersi ograniczony do jednego przewodu i był praktycznie nieznany przed latami 80. XX wieku. Dzięki ulepszonemu sprzętowi do mammografii, od tego czasu zdiagnozowano prawie pół miliona przypadków DCIS. Prawie wszystkie te kobiety poddawane są leczeniu – mastektomii, lumpektomii lub radioterapii – pomimo przekonujących dowodów na to, że większość DCIS nigdy nie postępuje.

Naukowcy z Tennessee i Włoch przeanalizowali tysiące biopsji piersi z lat 50. i 60. XX wieku i znaleźli przypadki, w których DCIS był obecny, ale został przeoczony przez pierwotnego patologa. Kobiety te nie otrzymały żadnego leczenia. W badaniu z Tennessee u 75% nie rozwinął się inwazyjny rak piersi w ciągu dziesięciu lat. W badaniu włoskim u 89% nie rozwinął się rak przez dwadzieścia lat. U kobiet, u których choroba rozwinęła się, proces ten trwał dziesięć lat lub dłużej. Trzecie badanie przyniosło podobne wyniki: u 90% kobiet poddanych jedynie biopsji wycinającej rak piersi nie rozwinął się w ciągu dziesięciu lat.

W ogólnokrajowym badaniu przeprowadzonym w San Francisco porównano oczekiwaną długość życia kobiet z rakiem piersi z kobietami w tym samym wieku. Kobiety z przerzutowym rakiem piersi miały dwunastokrotnie wyższe ryzyko zgonu. Kobiety z inwazyjnym rakiem piersi we wczesnym stadium miały dwukrotnie wyższe ryzyko. Kobiety z DCIS miały o 20–30% niższe ryzyko zgonu niż kobiety w tym samym wieku, głównie dlatego, że kobiety, które poddały się mammografii, są zdrowsze niż przeciętnie.

Co jest uderzające: diagnoza DCIS nie ma wyraźnego negatywnego wpływu na długość życia.

Wzorzec zapadalności stanowi trzeci dowód. Gdyby DCIS rutynowo rozwijał się w raka inwazyjnego, jego wykrywanie i leczenie powinno zmniejszyć liczbę nowych przypadków choroby inwazyjnej. Tak się jednak nie dzieje. Pomimo gwałtownego wzrostu liczby przypadków DCIS w latach 1975–2000, liczba przypadków zaawansowanego inwazyjnego raka piersi pozostała praktycznie niezmieniona. Albo wczesne leczenie w ogóle nie pomaga, albo – co bardziej prawdopodobne – większość przypadków DCIS nigdy nie postępuje.

Od 50 do 80 procent przypadków DCIS i raka prostaty wykrytych w badaniach przesiewowych to choroby rzekomopatologiczne. Nie jesteśmy jednak w stanie określić, które to choroby. Każdy omawiany rodzaj raka może być śmiertelny. Niepewność diagnostyczna stwarza sytuację bez wyjścia: wiedzę bez użytecznego rozróżnienia.

Kiedy leczenie staje się szkodliwe

Kiedy coś zostaje nazwane rakiem, kulturowa i psychologiczna presja leczenia przyćmiewa racjonalny osąd. Czujne czekanie – monitorowanie bez natychmiastowej interwencji – wydaje się świętokradztwem, pomimo dowodów na poparcie tej tezy.

Badania przesiewowe w kierunku neuroblastoma w Niemczech i Kanadzie pokazują zagrożenia. Ta postać nowotworu wieku dziecięcego jest powszechna u niemowląt, ale często znika samoistnie. Władze Japonii zainicjowały programy badań przesiewowych, które ponad dwukrotnie zwiększyły liczbę diagnoz. Całkowita liczba dzieci z neuroblastomą wzrosła pięciokrotnie w populacji objętej badaniami przesiewowymi. Japońscy onkolodzy dziecięcy byli zaniepokojeni: nowe przypadki raka u niemowląt nie były takie same jak u starszych dzieci. Leczenie neuroblastoma – operacja i chemioterapia – również wiązało się ze śmiertelnym ryzykiem.

Jedna grupa zdecydowała się monitorować niemowlęta z małymi guzami, które nie powodowały widocznych szkód. Spośród jedenastu niemowląt, których rodzice wybrali obserwację zamiast natychmiastowego leczenia, dziesięcioro miało guzy, które natychmiast zaczęły się zmniejszać. Jedenaste dziecko nadal rosło do ukończenia pierwszego roku życia, po czym guz zniknął. U wszystkich jedenaścioro wystąpiła pseudochoroba.

  Dlaczego wprowadza się nas w błąd w sprawie Covid?

Niemieckie badanie przesiewowe przyniosło odmienne wyniki: troje ze 149 zdiagnozowanych dzieci zmarło. Jedno z powodu powikłań po chemioterapii. Dwoje po operacji. Kanadyjskie badanie objęło 44 dzieci z nowotworem wykrytym w badaniach przesiewowych, które nadal żyły sześć lat później, ale leczenie nie przebiegało bezproblemowo. U jednego dziecka w wyniku chemioterapii neuroblastoma rozwinęła się białaczka i konieczne było przeszczepienie szpiku kostnego. Następnie u dziecka rozwinęła się choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, bolesna reakcja, w której nowy szpik kostny atakuje organizm biorcy. U innego dziecka w wyniku operacji neuroblastoma wystąpiła niedrożność jelit, co wymagało kolejnych operacji, dalszych powikłań i obecnie znajduje się ono w stanie wegetatywnym.

Pięcioro dzieci z uszkodzeniami. Dwa miliony przebadanych dzieci. Ta piątka to cena poszukiwania choroby, która często ustępuje sama.

Leczenie raka u dorosłych wiąże się z podobnym ryzykiem. Operacja prostaty zabija 75 do 76 na 1000 starszych pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym. Usunięcie nerki – standardowe leczenie małych raków nerkowokomórkowych – wymaga dużych nacięć, tygodni silnego bólu i śmiertelności wynoszącej około dwunastu zgonów na 1000 operacji u pacjentów w wieku około sześćdziesięciu kilku lat. Mimo to radiolodzy z NYU Medical Center śledzili 40 małych guzów nerek przez okres do ośmiu lat. Najszybciej rosnący guz zwiększał swoją średnicę o zaledwie jeden centymetr rocznie. Większość guzów rosła znacznie wolniej – mniej niż 0,6 centymetra rocznie. Niektóre nie rosły wcale. Nikt nie zmarł z powodu raka nerki. U żadnego nie wystąpiły przerzuty ani objawy.

W przypadku pseudochoroby leczenie jest gorsze niż sama choroba. Jedyne, co może zrobić, to zaszkodzić ludziom.

Iluzja pewności diagnostycznej

U osoby dzwoniącej do audycji radiowej zdiagnozowano raka prostaty po badaniu krwi na obecność PSA. Diagnozę postawiono na podstawie biopsji zinterpretowanej przez patologa z Burlington w stanie Vermont. Aby uzyskać drugą opinię, wysłał on próbki do patologa w Bostonie. Jej wniosek: brak raka prostaty.

Co miał zrobić?

Ta sprzeczność podważa założenie, że patologia daje jednoznaczne odpowiedzi. Patolodzy badają próbki tkanek pod mikroskopem i decydują, czy to, co widzą, to rak. Stanowią złoty standard w diagnostyce nowotworów i mają decydujący głos w kwestii tego, kto ma raka, a kto nie.

Rozpoznanie raka zależy jednak od subiektywnej oceny wyglądu komórek. Im mniej poszczególne komórki przypominają komórki normalne, tym większe prawdopodobieństwo raka. Im bardziej poszczególne komórki różnią się rozmiarem i kształtem, tym większe prawdopodobieństwo raka. Im więcej komórek wydaje się dzielić, tym większe prawdopodobieństwo raka. Wzory architektoniczne są również istotne: narośle wyraźnie odizolowane od otaczającej tkanki, niczym otoczone kokonem, rzadziej są rakiem. Narośle, które rozprzestrzeniają się na otaczające tkanki i naciekają naczynia krwionośne, częściej są rakiem.

Granica między rakiem a chorobą nienowotworową jest bardziej niejasna, niż ktokolwiek by chciał. Patolodzy są zgodni co do dużych, widocznych nowotworów, które naciekają otaczające tkanki. Nie zgadzają się co do subtelnych nieprawidłowości – co dokładnie najczęściej wykrywa badanie przesiewowe. Różni patolodzy stosują różne standardy. Diagnoza zależy częściowo od tego, który patolog bada komórki, co dodaje przypadkowości do i tak już niepewnego procesu.

Jeśli eksperci nie będą w stanie jednoznacznie stwierdzić, u kogo nowotwór jest we wczesnym stadium, cała idea wczesnego wykrywania stanie się wątpliwa.

Zbiornik na sekcję zwłok

Duńscy patolodzy, którzy zbadali 275 preparatów na każdą pierś, znaleźli znacznie więcej przypadków DCIS niż w badaniach, w których zbadano tylko dziewięć preparatów. Różnice w wykrywanych nowotworach piersi pomiędzy sekcjami – od 1,8% do 39% u kobiet w średnim wieku – odzwierciedlają nie zmienność biologiczną, lecz zmienność badania. Pierś jest duża. Patolodzy muszą zdecydować, ile jej zbadać. Więcej preparatów oznacza więcej wykrytych nowotworów.

Rezerwuar raka jest potencjalnie niewyczerpany. Można powiedzieć, że w pewnym momencie naszego życia prawie każdy ma raka, jeśli tylko przeprowadzimy wystarczająco dokładne badania.

To rodzi napięcie filozoficzne. Tylko ograniczona liczba osób umiera na raka. Tylko ograniczona liczba osób doświadcza objawów. Czy entuzjazm dla badań przesiewowych w kierunku raka może doprowadzić do wykrycia raka u tysięcy osób, które w przeciwnym razie nigdy by go nie dotknęły? Biorąc pod uwagę niepewność i strach przed diagnozą raka, biorąc pod uwagę wady leczenia, czy wielu osobom nie byłoby lepiej po prostu nie wiedzieć?

Radiolog z Uniwersytetu Emory’ego doświadczył tego osobiście. Po rutynowym badaniu przeszedł wirtualną kolonoskopię, tomografię komputerową, która nie wykazała żadnych problemów z jelitem grubym, ale ujawniła guz nerki, dwucentymetrowy guz wątroby i kilka guzków płucnych. Dalsze skany wykazały, że guz nerki to torbiel. Guz wątroby nią nie był. Skany płuc o wysokiej rozdzielczości ujawniły od siedmiu do ośmiu guzków.

Biopsja wątroby pod kontrolą tomografii komputerowej (TK) nie dała jednoznacznego wyniku. Badanie PET dało wynik ujemny. Po konsultacji chirurdzy wykonali wideotorakoskopię, zatamując fragment płuca w celu zlokalizowania guzków i usuwając trzy małe fragmenty płuca. Pacjent obudził się po pięciu godzinach na sali pooperacyjnej z drenem piersiowym, cewnikiem moczowym, wkłuciem centralnym, cewnikiem tętniczym, cewnikiem rdzeniowym do znieczulenia, tlenem, zastrzykami z heparyny, profilaktycznymi antybiotykami i lekami narkotycznymi podawanymi samodzielnie.

Cztery dni później dreny i leki zostały powoli usunięte, ale potworny ból pozostał. Dwa tygodnie w domu, na OxyContinie i Percodanie, zanim ból stał się znośny. Pięć tygodni później mógł już prawie normalnie funkcjonować, z wyjątkiem bólu w żebrach spowodowanego przecięciem nerwów.

Diagnoza? Histoplazmoza. Częsta, często bezobjawowa infekcja grzybicza.

Poczuł ulgę. Zmotywowało go to również do zastanowienia się, czy radiolodzy, dysponujący niezwykle czułymi metodami obrazowania, nie odbiegli zbyt daleko od tego, czego faktycznie doświadczają pacjenci.

Matematyka mylących statystyk

Pięcioletnie wskaźniki przeżycia determinują sposób pomiaru i promowania skuteczności leczenia raka. Statystyki te są starannie gromadzone i dobrze katalogowane, jednak wciąż są bardzo mylące, głównie ze względu na badania diagnostyczne.

Rozważmy dwie grupy mężczyzn, u których rozwija się rak nerki. Dwadzieścia pięć lat temu diagnozę stawiano na podstawie objawów – bólu lub krwiomoczu – zazwyczaj w wieku 67 lat. Dzisiaj, dzięki zaawansowanym technologiom obrazowania, nowotwory te wykrywa się wcześniej, w wieku 60 lat. Załóżmy jednak, że obie grupy umierają w wieku 70 lat, czyli w średnim wieku umierania mężczyzn z rakiem nerki.

Chorobę zdiagnozowano wcześniej w wieku 67 lat, zmarł w wieku 70 lat. Czas przeżycia: 3 lata. Pięcioletni wskaźnik przeżycia: 0 procent.

Obecny: Zdiagnozowano w wieku 60 lat, zmarł w wieku 70 lat. Czas przeżycia: 10 lat. Pięcioletni wskaźnik przeżycia: 100 procent.

Wniosek? Pacjenci nie są dziś w lepszej sytuacji. Jest to ewidentnie gorsze, ponieważ muszą żyć dłużej ze świadomością, że mają raka. Mimo to pięcioletni wskaźnik przeżycia wzrasta z 0 do 100 procent, pomimo braku zmian w rokowaniu.

To błąd wyprzedzenia: wcześniejsze rozpoznanie choroby w jej zaawansowanym stadium stwarza iluzję dłuższego przeżycia, nawet jeśli śmierć nastąpi w tym samym wieku. Czas zaczyna tykać w momencie diagnozy. Ponieważ badania przesiewowe prowadzą do wcześniejszej diagnozy, pacjenci przeżywają „dłużej” od momentu diagnozy, nawet jeśli wczesne leczenie okaże się nieskuteczne.

Błąd długości nasila to zniekształcenie. Badania przesiewowe preferencyjnie wykrywają wolno rosnące nowotwory – guzy obecne wystarczająco długo, aby można je było wykryć za pomocą okresowych badań. Szybko rosnące, śmiertelne nowotwory często powodują śmierć między badaniami przesiewowymi. Nowotwory wykryte w badaniach przesiewowych różnią się systemowo: są mniej agresywne, wolniej rosnące i z większym prawdopodobieństwem są pseudochorobami.

Wyobraź sobie dwie postacie raka nerki: postępującą i niepostępującą. W przeszłości wykrywano tylko raka postępującego. Na każde 1000 pacjentów z rakiem postępującym 400 przeżyło pięć lat. Dziś badania nadal wykrywają te 1000 przypadków progresji, z czego 400 osób przeżyło. Jednak zaawansowane badania obrazowe wykrywają również 1000 pacjentów z rakiem niepostępującym, którzy nadal żyją po pięciu latach. Łącznie 2000 pacjentów z rakiem, z których 1400 nadal żyje po pięciu latach.

Pięcioletnie przeżycie w przeszłości: 40 procent. Pięcioletnie przeżycie obecnie: 70 procent.

Jaka jest faktyczna poprawa? Żadna. Niektórym osobom po prostu niepotrzebnie mówi się, że mają raka. Pięcioletnie przeżycie „poprawiło się” z 40 do 70 procent, a nikt nie przeżył ani jednego dnia dłużej.

  „Samorozprzestrzeniające się szczepionki mRNA” Billa Gatesa są „gotowe do użycia”

Politycy i działacze społeczni wykorzystują te statystyki do uzasadniania finansowania i programów badań przesiewowych. W 1999 roku wiceprezydent Gore ogłosił, że pięcioletni wskaźnik przeżywalności dla wszystkich nowotworów wzrósł do prawie 60% na początku lat 90., w porównaniu z 51% na początku lat 80., i sprzeciwił się cięciom w Narodowych Instytutach Zdrowia. W rzeczywistości śmiertelność z powodu wszystkich nowotworów łącznie wzrosła w tym okresie.

Senator Kay Bailey Hutchinson opowiadała się w Senacie za badaniami przesiewowymi w kierunku raka piersi: „Kiedy choroba zostanie wykryta wcześnie i ograniczona do piersi, pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi ponad 95 procent. To imponująca statystyka i znacząca poprawa w porównaniu z sytuacją sprzed zaledwie kilku lat”. Nadal jednak toczy się ożywiona debata na temat skuteczności mammografii, ponieważ poprawa wskaźników śmiertelności pozostaje niewielka lub żadna.

Brytyjski Urząd Statystyk Narodowych (BNI) ustalił, że pięcioletni wskaźnik przeżywalności raka jelita grubego w Stanach Zjednoczonych wynosi 60%, w porównaniu z 35% w Wielkiej Brytanii. Brytyjscy eksperci nazwali to odkrycie „skandalicznym”. Premier Tony Blair zobowiązał się do zwiększenia wskaźników przeżywalności o 20% w ciągu dziesięciu lat i skrytykował fakt, że Wielka Brytania pozostaje w tyle za innymi krajami pod względem profilaktyki, diagnostyki i leczenia. Wskaźnik umieralności z powodu raka jelita grubego w Anglii jest tylko nieznacznie wyższy niż w Stanach Zjednoczonych.

W przypadku raka prostaty porównanie jest po prostu absurdalne. Na początku lat 90. pięcioletni wskaźnik przeżywalności w Wielkiej Brytanii wynosił nieco ponad 40%, w porównaniu z ponad 90% w Stanach Zjednoczonych. Współczynnik umieralności w USA był nawet nieznacznie wyższy niż w Wielkiej Brytanii. Pięcioletni wskaźnik przeżywalności w przypadku raka prostaty jest w USA znacznie wyższy po prostu dlatego, że znacznie więcej osób zgłasza, że ​​ma raka prostaty.

Nowe testy diagnostyczne i agresywne programy badań przesiewowych zawsze będą zwiększać pięcioletni wskaźnik przeżycia, nawet jeśli wczesna diagnoza nie pozwoli nikomu przeżyć ani jednego dnia dłużej. Pięcioletni wskaźnik przeżycia nie jest wiarygodnym dowodem na wartość wczesnego wykrywania raka.

Siły kulturowe

Rak zajmuje wyjątkową pozycję psychologiczną. Profesor ze szkoły medycznej pokazał karykatury z „The New Yorker”, które satyrycznie przedstawiały narodową obsesję na punkcie zapobiegania chorobom serca. Jedna z karykatur przedstawiała dyszącego biegacza obserwowanego przez przechodniów: „Słyszałem, że ćwiczenia fizyczne tak naprawdę nie wydłużają życia, tylko tak to wygląda”. Inna karykatura przedstawiała ludzi w średnim wieku w salonie pokrytych dużymi kawałkami sera: „Mieliśmy nadzieję, że cholesterol zabije myszy”. Trzecia karykatura przedstawiała pielęgniarkę ściganą przez duże, sercowate plamy, krzyczącą: „Uciekaj! To zawał serca!”.

Studenci medycyny wybuchnęli śmiechem. Wtedy instruktor zadał pytanie: „A co, gdyby wszystkie te kreskówki były o raku?”. W sali zapadła cisza. Napięcie było wyczuwalne. Każdy student zmagał się ze sprzecznością. Kreskówka z podpisem „Uciekajcie! To rak piersi!”. Nieśmieszne. Jak rak mógłby być śmieszny?

Rak jest powszechny i ​​przerażający. Ten strach wpływa na praktykę medyczną w sposób, w jaki strach przed chorobą serca nigdy nie mógłby. Lekarze czują się zobowiązani do podjęcia działań natychmiast po zdiagnozowaniu raka. Obawa przed pozwami sądowymi związanymi z „błędnymi” diagnozami nasila presję. Konkretne badania przesiewowe wydają się cenniejsze niż omawianie obaw pacjentów. Pokusa rozwiązywania problemów przeważa nad niejasnymi rozmowami.

Z perspektywy lekarza, badania przesiewowe oferują namacalną usługę, która identyfikuje konkretne problemy. Omówienie obaw pacjenta wydaje się abstrakcyjne i często kończy się współczuciem zamiast działaniem. Ograniczony czas dostępny na wizytę w klinice sprawia, że ​​te zadania muszą ze sobą konkurować. Im więcej czasu poświęca się na zlecanie badań, przekazywanie wyników i monitorowanie nieprawidłowości, tym mniej czasu pozostaje na omówienie tego, o czym pacjenci chcą rozmawiać.

Pewna kobieta, która na wykładzie w Dartmouth o szkodliwości badań przesiewowych w kierunku raka, wyraziła swoją frustrację: „Czy w pewnym momencie nie musimy zdecydować, jak bardzo ufamy naszemu internistowi, radiologowi, patologowi? Nie możemy żyć, zastanawiając się, co jeszcze kryje się pod powierzchnią. Obawiam się, że jeśli powiesz ludziom, żeby dbali o swoje zdrowie, ryzykujesz, że ich śmiertelnie przestraszysz”.

Uzasadniona obawa. Obecny trend, w którym oczekuje się od ludzi większej odpowiedzialności za swoje zdrowie i aktywniejszego uczestnictwa w podejmowaniu decyzji medycznych, wymaga umiaru. Ludzie nie mogą brać na siebie pełnej odpowiedzialności za swoje zdrowie – wiele chorób pozostaje poza ich osobistą kontrolą. Lekarze nie powinni obarczać pacjentów odpowiedzialnością za podejmowanie decyzji wyłącznie. Większość pacjentów zasięga porady u lekarzy i aktywnie uczestniczy w procesie decyzyjnym. Niektórzy chcą, aby lekarze podejmowali decyzje za nich. To również jest akceptowalne.

Równowaga między autonomią pacjenta a przytłaczającą niepewnością pozostaje niepewna. Informacje mogą dawać siłę lub paraliżować. Społeczeństwo zakłada, że ​​wiedza jest zawsze przydatna, a ignorancja nigdy nie chroni. Zawsze musimy patrzeć pod powierzchnię. To założenie musi zostać zweryfikowane.

Kiedy obserwacja jest bardziej użyteczna

Małe nowotwory nerek stanowią wyzwanie dla konwencjonalnych metod leczenia. Radiolodzy z Uniwersytetu Nowojorskiego (NYU) zgłosili obserwację 40 guzów przez okres do ośmiu lat. Najszybciej rosnący guz zwiększał średnicę zaledwie o jeden centymetr rocznie – około 0,35 cm. Pozostałe 37 rosło znacznie wolniej: mniej niż 0,6 centymetra rocznie. Niektóre nie rosły wcale. Dwadzieścia sześć guzów ostatecznie urosło na tyle, że wymagało usunięcia. Czternaście nie wymagało operacji. Co najważniejsze, nikt nie zmarł z powodu raka nerki, u żadnego nie wystąpiły przerzuty i nikt nie miał żadnych objawów.

Każdy pacjent był uważnie monitorowany przez długi czas, co pozwoliło lekarzom zrozumieć dynamikę rozwoju konkretnego nowotworu. Pacjentom z guzami rzeczywiście rosnącymi usuwano nerki. Pacjenci z guzami wolno rosnącymi nie wymagali operacji. Małe nowotwory nerki to kolejny przykład częstego występowania pseudochoroby, a uważna obserwacja może być lepszym rozwiązaniem niż natychmiastowe leczenie.

W przypadku DCIS dowody na obserwację są jeszcze silniejsze. U 75–89% kobiet, u których DCIS nie został wykryty w biopsji, nigdy nie rozwinął się inwazyjny rak piersi. U tych, u których choroba rozwinęła się, proces ten trwał od dziesięciu do dwudziestu lat. Postęp choroby jest tak powolny, że dla wielu kobiet korzystne jest uważne wyczekiwanie, choć takie podejście jest rzadko stosowane ze względu na obecną kulturę kliniczną, która kładzie nacisk na leczenie.

Japońscy onkolodzy dziecięcy udowodnili wartość podejścia wyczekującego w przypadku neuroblastoma. Jedenaścioro niemowląt z małymi, nieinwazyjnymi guzami było monitorowanych co miesiąc za pomocą USG i badań moczu zamiast poddawać się operacji lub chemioterapii. Dziesięć guzów zaczęło się natychmiast zmniejszać. Jedenasty przestał rosnąć w wieku jednego roku, a następnie uległ regresji. U wszystkich jedenastu wystąpiła choroba rzekoma. Właściwą strategią leczenia neuroblastoma, spełniającą określone kryteria, nie jest leczenie, lecz uważna obserwacja w celu określenia progresji nowotworu.

Współczynnik kosztów i korzyści odwraca się, gdy prawdopodobieństwo, że wykryty nowotwór jest chorobą pseudopatologiczną, przekracza 50%. Po przekroczeniu tego progu badanie z większym prawdopodobieństwem zaszkodzi niż pomoże.

Co oznacza „lepiej nie wiedzieć”

Unikanie stresu emocjonalnego wywołanego diagnozą raka. Zapobieganie niepotrzebnym operacjom, chemioterapii i radioterapii. Unikanie powikłań po leczeniu i ryzyka zgonu. Umożliwienie naturalnej śmierci z innych przyczyn bez obawy przed rakiem. Utrzymanie jakości życia w pozostałych latach życia.

Mężczyzna, który zadzwonił z powodu chrypki, stanął przed taką decyzją. Rak strun głosowych został usunięty, a chrypka zniknęła. Czuł się dobrze. Rzucił palenie trzy lata wcześniej. Chodził pieszo ponad pięć kilometrów dziennie. Regularnie jeździł do Nowego Jorku, żeby odwiedzić przyjaciół. Usunięcie nerki wymagało poważnej operacji: dużego nacięcia, tygodni silnego bólu i śmiertelności około 12 zgonów na 1000 operacji u osoby po sześćdziesiątce. Po co robić zamieszanie?

Onkolog był zaskoczony. Uważał, że lekarz musiał siłą przekonać pacjenta do agresywnej walki z nowotworem. Jego ocena była jednoznaczna: „Mamy tu zdrowego mężczyznę z rakiem nerki. Owszem, to poważna operacja, ale ponieważ jest zdrowy, przejdzie ją bez problemów. Mamy szansę uratować mu życie”.

  Reiner Füllmich: Pod koniec roku odbędzie się międzynarodowy trybunał

Trudno argumentować przeciwko ratowaniu czyjegoś życia. Ale pacjent i lekarz odczuwali niepokój związany z tym, gdzie się znajdowali i jak się tu znaleźli. Być może to był szybko rozwijający się rak, który dopiero się rozpoczął. Być może natknęli się na niego w idealnym momencie, zanim się rozprzestrzenił. To byłby niezwykle trafny moment. Znacznie bardziej prawdopodobne, że był tam od zawsze. Wolno rozwijający się rak. Czemu nie zajrzeć za trzy miesiące?

Chirurg dysponował statystykami. Usunięcie raka nerki przed rozprzestrzenieniem się choroby pozwala 90% pacjentów przeżyć pięć lat. Po rozprzestrzenieniu się choroby tylko 10% przeżywa pięć lat. Średni pięcioletni wskaźnik przeżycia pacjentów z rakiem nerki wzrósł z 34% w 1950 roku do 62% obecnie. Całkiem przekonujące.

Tyle że liczba Amerykanów umierających na raka nerki nie maleje. Pięcioletni wskaźnik przeżywalności rośnie, ale wskaźnik umieralności nie maleje. Obie statystyki są poprawne. Ten paradoks ujawnia fundamentalną wadę pięcioletniego wskaźnika przeżywalności jako miary skuteczności badań przesiewowych.

Granice wiedzy

Różne osoby podejmą różne racjonalne decyzje dotyczące badań przesiewowych, w zależności od swoich wartości, wieku, stanu zdrowia i tolerancji na niepewność. Kluczem jest podejmowanie prawdziwie świadomych wyborów – i zrozumienie, że decyzja o niewiedzy może być racjonalnym wyborem.

Kultura medyczna sprawia, że ​​jest to praktycznie niemożliwe. Gdy tylko rozpoczyna się badanie, narasta pęd. Każde badanie sugeruje kolejne. Każda nieprawidłowość musi zostać zbadana. Kaskada trwa aż do osiągnięcia punktu końcowego: ostatecznej diagnozy, zapewnienia, że ​​wszystko jest w porządku, lub odmowy kontynuowania badania przez pacjenta.

Czas poświęcany na badania przesiewowe w kierunku raka zagłusza to, o czym pacjenci tak naprawdę chcą rozmawiać. Koszty alternatywne związane z martwieniem się o przyszłe możliwości w porównaniu z obecną rzeczywistością zasługują na uwagę. Zbytnie martwienie się o to, co może być ważne w przyszłości, odwraca uwagę lekarzy od tego, co jest ważne teraz.

Prawdziwa świadoma zgoda wymaga zrozumienia kilku sprzecznych z intuicją faktów. Zaawansowana technologia, która wykrywa drobne nieprawidłowości, może zaszkodzić większej liczbie osób niż pomóc, wykrywając nowotwory, o których pacjenci woleliby nie wiedzieć. U większości przebadanych osób nigdy nie rozwinie się rak, co sprawia, że ​​korzyści dla tej większości są niemożliwe. Badania przesiewowe nie wykrywają szybko rozwijających się, śmiertelnych nowotworów, które najprawdopodobniej prowadzą do zgonu. Wczesne wykrycie większej liczby nowotworów nie zmniejsza częstości występowania nowotworów w późnym stadium, jak przewidywano. Wskaźniki przeżywalności poprawiają się, nawet jeśli śmiertelność nie wzrasta.

To nie jest leczenie przeciwnowotworowe. Osoby z objawami powinny zwrócić się o pomoc lekarską i poddać się badaniom w kierunku raka. Kobiety z guzkami piersi lub nieprawidłowym krwawieniem z macicy, mężczyźni z guzkami jąder oraz osoby ze zmianami w wypróżnieniach, trudnościami w połykaniu lub przedwczesnym uczuciem sytości powinny zostać poddane badaniom przesiewowym. Osoby, które wiedzą, że chorują na raka, powinny otrzymać odpowiednie leczenie. W leczeniu raka poczyniono realne postępy: liczba zgonów z powodu raka jąder drastycznie spadła, a rak piersi i jelita grubego mogą pójść w ich ślady.

Różnica polega na testowaniu osób z objawami, leczeniu znanych, niebezpiecznych nowotworów i badaniu zdrowych osób pod kątem subtelnych nieprawidłowości, których znaczenie jest niejasne. Pierwsze dwa są właściwe. Trzecie jest wątpliwe.

Niesłyszane spadające drzewo

Zagadka dla uczniów szkoły podstawowej brzmi: Jeśli drzewo upada w lesie i nikt tego nie słyszy, czy wydaje dźwięk? Podobna zagadka dotyczy wczesnego wykrywania raka: Jeśli u kogoś po jego śmierci zostaną wykryte nieprawidłowe komórki, a nikt o nich nie wiedział za jego życia, czy ta osoba miała raka?

Odpowiedź jest mniej ważna niż implikacje pytania. Niektóre formy raka mogą być jak niesłyszalne spadające drzewa: istnieją w sensie technicznym, ale ich istnienie bez percepcji może być nieistotne z medycznego i egzystencjalnego punktu widzenia. Fale dźwiękowe spadającego drzewa rozchodzą się, niezależnie od tego, czy są odbierane przez uszy, czy nie. Jednak z perspektywy doświadczenia mieszkańców lasu, drzewo, które spada poza ich percepcją, równie dobrze mogłoby wcale nie spaść.

Podobnie nieprawidłowości komórkowe, które nigdy nie dają objawów, nigdy się nie rozprzestrzeniają, nigdy nie kończą się zgonem i pozostają niezauważone przez całe naturalne życie człowieka, mogą być rakiem w sensie ściśle patologicznym, ale w praktyce nie mają dla pacjenta znaczenia.

Rezerwuar niewykrytego nowotworu czai się pod powierzchnią u niemal każdego. Autopsje ujawniają to, co ujawniają intensywne badania: rak tarczycy u prawie wszystkich starannie przebadanych pacjentów, rak prostaty u połowy starszych mężczyzn i rak piersi u nawet 39% kobiet w średnim wieku. Te nowotwory istniały za życia, ale nigdy się nie ujawniły. Ich nosiciele umierali z innych przyczyn, żyli pełnią życia i nigdy nie doświadczyli strachu ani leczenia, które towarzyszyłyby diagnozie.

Uważne poszukiwanie raka zwiększa ryzyko pseudochoroby. Im bardziej czułe są nasze testy, tym drobniejsze nieprawidłowości wykrywamy i tym większe prawdopodobieństwo, że te nieprawidłowości reprezentują nowotwory, które nigdy nie byłyby istotne. Niepotrzebnie zamieniamy zdrowych ludzi w pacjentów – to największy paradoks sukcesu współczesnej medycyny w wykrywaniu chorób.

Kiedy u pacjenta o chrapliwym głosie wykryto raka nerki, przeważał pogląd, że miał szczęście, że lekarz wykrył go wtedy. Zakładano, że rak z czasem się rozrośnie i spowoduje problemy. Jednak niektórzy ludzie chorują na raka i nigdy o tym nie wiedzą. Nie rozwijają u nich żadnych objawów. Umierają z innych przyczyn. To, czy rak zostanie wykryty, zależy po części od jego rozmiaru, a po części od tego, jak intensywnie będziemy szukać.

Pytanie nie brzmi, czy rak istnieje. Pytanie brzmi, czy świadomość jego istnienia poprawia rokowanie. Kiedy ta wiedza prowadzi do interwencji, które wyrządzają więcej szkody niż pożytku, kiedy wywołuje lęk, nie przynosząc żadnych korzyści, kiedy zmienia zdrowych ludzi w pacjentów poddawanych leczeniu gorszemu niż ich choroba, odpowiedź może brzmieć: nie.

Selektywna ignorancja może być mądrością. Nie celowe zaprzeczanie lub unikanie leczenia objawów. Nieodmawianie opieki medycznej w przypadku choroby. Raczej celowa niechęć do badania zdrowych osób pod kątem nieprawidłowości, których nie możemy wiarygodnie zinterpretować i leczyć. Uświadomienie sobie, że niektóre informacje stwarzają więcej problemów niż rozwiązują. Akceptacja faktu, że niepewność jest czasami lepsza niż fałszywa precyzja.

Powszechne przekonania na temat wczesnego wykrywania – wczesne wykrycie raka ratuje życie, więcej badań oznacza lepszą medycynę, badania przesiewowe uratowałyby każdego, kto umiera z powodu niewykrytego raka – wydają się oczywiste, ponieważ rezonują z naszymi instynktami czujności i profilaktyki. Są prawdziwe, ponieważ chcemy, żeby były prawdziwe. Bo rak jest przerażający, a wiedza wydaje się bezpieczniejsza niż niewiedza.

Ale poczucie bezpieczeństwa to co innego niż bycie bezpiecznym. Dowody ujawniają bardziej złożoną rzeczywistość: testy mogą zmienić zdrowych ludzi, którzy się martwią, w chorych ludzi, którzy się martwią, mogą zmienić zdrowych ludzi w pacjentów, którzy stają w obliczu realnej krzywdy w wyniku leczenia wyimaginowanych zagrożeń, mogą powodować cierpienie w próbie zapobieżenia cierpieniu, które nigdy by nie nastąpiło.

Czasem drzewo upada w lesie i nikt o tym nie słyszy. Czasem jest rak i nikt o tym nie wie. A czasem ta ignorancja, brak wykrycia, diagnozy i leczenia, jest dla pacjenta lepsza niż jakakolwiek interwencja medyczna.

Wiedza ma swoje granice. Te granice zasługują na szacunek.